■法治时报全媒体记者 肖瀚 杨春梅

　　“自认为手段隐蔽，结果竹篮打水一场空，还把自己搭了进去。”对于63岁的宇某某来说，曾经以为能瞒天过海的“生财之道”，最终化作了一纸沉重的判决。

　　随着法槌在五指山市人民法院落下，作为医保诈骗案被告人的光明眼科医院负责人宇某某，因犯诈骗罪被判处有期徒刑2年4个月，缓刑3年，并处罚金4万元。

　　165223.75元——这是宇某某通过“重复报销”“虚开医疗服务”等方式从医保基金中骗取的确切数额。承办检察官谢银莹整理着厚厚的卷宗说：“这不仅仅是十几万块钱的事，这是老百姓的救命钱，每一分都连着民生。”

　　异常数据牵出骗保案件

　　案件的暴露始于一次日常检查。2024年，五指山市医疗保障局在对全市医院进行例行检查时，发现五指山光明眼科医院血常规项目单价低于医保规定价格，且不同患者价格不同，可能存在严重的欺诈骗保行为。

　　经该局初核发现，该院2022年至2024年通过重复申报医保、虚构医药服务项目申报医保等方式，骗取医保基金超10万元。随后，对该医院涉嫌骗保行为进行行政立案，并将该院涉嫌欺诈骗保线索移送公安机关，同步报送检察机关。

　　然而，案件在进入刑事程序时却遇到了问题。尽管市医保局已掌握初步违法事实，但公安机关对于该案是否达到刑事立案标准，一时无法达成一致意见。

　　“法律监督不能有真空地带。”五指山市人民检察院在获悉该犯罪线索后，认为宇某某的行为符合相关法律关于骗取医保犯罪的认定标准，应当进行刑事立案，随后依法启动立案监督程序，书面通知公安机关立案侦查。

　　“此外，针对医保报销中的专业性问题，我们还商请市医保局指派一名专业人员作为‘外脑’协助。”谢银莹告诉记者。

　　把每一分钱都钉成铁证

　　“我不认，我没骗，这些药品都符合报销流程。”这是案件初期宇某某的态度。谢银莹与办案团队深知必须拿出过硬的证据。

　　“医保诈骗具有很强的专业性和隐蔽性，宇某某企图利用长期从业所掌握的专业知识蒙混过关。”谢银莹回忆。面对多样隐蔽的犯罪手段、专业的医疗过程和庞大的数据信息，检察官与医保专业人员并肩作战，从海量药品报销单据中筛查异常，从病患检测报告里寻找虚构痕迹。

　　特别是在审查起诉阶段，摆在检察官面前的是一道难题。最初的司法会计鉴定显示，诈骗总额为215393.14元，但其中部分关键证据却存在缺失。

　　检察机关没有止步于侦查机关移送的卷宗。谢银莹决定行使自行补充侦查权，指导公安机关深入医院现场，依法扣押伪造的病患检测报告等关键书证。

　　针对“重复报销”“药品超标准申报”等专业疑点，检察官多次对医保信息系统数据进行逐项核实、询问医院证人虚假申报过程。

　　在去掉证据不足部分后，检察官最终认定宇某某诈骗金额为165223.75元，在保障犯罪嫌疑人权利的同时也确保指控证据链的真实性和完整性。面对一份经过无数次打磨的证据清单，宇某某曾经的侥幸心理彻底崩塌。

　　最终，宇某某在认罪认罚具结书上签下名字，随后将165223.75元全额退赃。鉴于其自首、认罪认罚、全额退赃的情节，法院依法适用缓刑。

　　检察建议推动堵塞漏洞

　　案件办结后，五指山市检察院积极走访相关部门开展调研，剖析案发的深层次原因。

　　2025年8月，该院依法向五指山市医保局制发检察建议书，提出完善医保基金监管机制、加强部门协作、加大对参保人员及其家属的法治宣传等建议。

　　五指山市医保局收到检察建议后，积极落实完善医保基金监管措施，常态化开展医保政策专题宣讲和违法违规典型案例宣传，定期组织医保合规培训，建立刑事案件数据共享机制，联合多部门印发《五指山市建立健全医疗保障资金使用监管长效机制实施方案》，联合公安、民政等部门打通数据壁垒，加大对异常就医事件的响应力度。